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ANEXO I
REQUERIMENTO
À Secretaria Municipal de Saúde
Prefeitura Municipal de Santa Maria Madalena-RJ
Eu, ___________________________________________, inscrito (a) sob o
CPF n° __________________, residente e domiciliado na
________________________________________, nº _____, Bairro
_____________________, Município de Santa Maria Madalena, no Estado Rio
de Janeiro. Vem respeitosamente à presença de Vossa Senhoria, requerer a
gratuidade do (a)
______________________________________________________________.
Por fim, informo não possuir condições financeiras para arcar com o solicitado.
Santa Maria Madalena, ____ de _______________ de _____.
_________________________________________________
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ANEXO II
LISTA DE DOCUMENTOS EXIGIDOS PARA SOLICITAÇÃO DE MEDICAMENTO PARA USO CONTÍNUO, EM
CONFORMIDADE COM A LEI MUNICIPAL N° 2155/2019
• Receita médica original, em duas vias, legível e com data inferior a 30 dias;
• Identificação exata da enfermidade. Com respectiva Classificação Internacional da
Doença – CID;
• Identificação clínica para uso do medicamento;
• Esquema terapêutico recomendado;
• Previsão de consumo e custo;
• Comprovar ser domiciliado e cidadão madalenense;
• Cópia do RG, CPF ou CNH (se menor de idade, cópia da certidão de nascimento e
cópia dos documentos do responsável, se interditado (incapaz), cópia do termo de
curatela);
• Cópia do cartão do SUS;
• Comprovante de renda familiar (contracheque e/ou carteira de trabalho e/ou
extrato bancário);
• Cópia dos exames complementares que justifiquem a necessidade do
medicamento;
• Relatório médico justificando a necessidade do item não preconizado no SUS e
Declaração de inexistência de conflito de interesses em relação à indústria
farmacêutica e/ou pesquisa clínica (conforme Resolução SS nº 83/2015).
Declaro para os devidos fins de direito, que recebi da secretaria Municipal de Saúde
todas as orientações e esclarecimentos acerca da necessidade da apresentação dos
documentos acima elencados, estando ciente de responderei criminalmente em caso de
falsidade da documentação apresentada.
Santa Maria Madalena, _____ de ______________ de ______.
Nome: _______________________________________________________________
CPF: ___________________________________
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ANEXO III
Santa Maria Madalena, _____ de ______________ de ______.
Servidor responsável: ___________________________________________________________________________
Paciente: _____________________________________________________________________________________
LISTA DE VERIFICAÇÃO DA SOLICITAÇÃO DE MEDICAMENTO PARA USO CONTÍNUO POR PROTOCOLO
CLÍNICO DE TRATAMENTO DE INSTITUIÇÃO PÚBLICA DE SAÚDE
DOCUMENTOS EXIGIDOS
SIM
NÃO
N/A
Outras Informações: