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ANEXO III
TERMO DE CONSENTIMENTO E AUTORIZAÇÃO PARA PROCEDIMENTO
ANESTÉSICO/CIRÚRGICO – CASTRAMÓVEL
PROPRIETÁRIO/RESPONSÁVEL:_______________________________________________.
CPF/CNPJ: _____________________, ENDEREÇO:______________________________,
nº. _____, BAIRRO: ___________________, Santa Maria Madalena-RJ.
TELEFONES: ( ) ___________________; ( ) ___________________.
GRUPO PRIORITÁRIO:
( ) Animais não domiciliados;
( ) Animais encaminhados por protetores independentes/entidades sem
fins lucrativos que resgatam continuamente animais de rua;
( ) Tutores cadastrados no bolsa família ou Cadastro Único do
Município de Santa Maria Madalena;
NOME DO ANIMAL: _____________________________________; IDADE (real ou
aproximada): _________; ESPÉCIE: _________________________;
RAÇA: ____________________________________; SEXO: _____________.
Autorizo a realização do(s) procedimento(s) cirúrgico(s) de:
_________________________________________________________________________
no animal acima identificado a ser realizado pelo(a) Médico(a)
Veterinário(a).
Declaro, SOB AS PENAS DA LEI, que o animal acima identificado é de minha
propriedade ou está sob minha responsabilidade, ressalvando o Município de
quaisquer responsabilidades por reinvindicações de terceiros que,
eventualmente, aleguem ser o dono do mesmo.
Autorizo a aplicação de sedativos e/ou anestésicos necessários para os
procedimentos cirúrgicos, declarando que fui informado/a que estes
procedimentos podem apresentar complicações, mesmo quando aplicados com
perícia e prudência.
Confirmo que li, compreendi e concordo com este Termo de Consentimento
para a realização do Procedimento Cirúrgico que o animal será submetido.
Declaro que me foram claramente explicados os possíveis riscos inerentes
do procedimento, durante ou após a operação, estando o médico veterinário
e o Município de Santa Maria Madalena isento de quaisquer responsabilidades
decorrentes.
Santa Maria Madalena-RJ, _______de ________________ de _______.
_____________________________________________
Assinatura legível do responsável pelo animal