ESTADO DO RIO DE JANEIRO
PREFEITURA MUNICIPAL DE SANTA MARIA MADALENA
SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE
TERMO DE ASSENTIMENTO PARA VACINAÇÃO CONTRA COVID-19
Eu, ___________________________________________________________, portador (a) do RG nº
_______________________, CPF n º _______________________________, na qualidade de responsável
legal do menor _______________________________________________________, idade:
____________, AUTORIZO o mesmo a receber a vacinação contra COVID-19 e declaro estar ciente das
informações abaixo descritas.
A campanha de vacinação contra a COVID-19 vem sendo operacionalizada desde o início do ano de 2021,
e tem como finalidade a redução da ocorrência de casos e óbitos pela COVID-19 no território nacional.
Por meio da aquisição de diferentes imunobiológicos pelos Governos Federal e Estadual, a campanha tem
sido operacionalizada, sendo possível assim a vacinação em todos os Municípios.
Outrossim, diante da autorização expedida pela ANVISA, para uso do imunizante Pfizer para crianças de
05 a 11 anos de idade, foi emitida a NOTA TÉCNICA Nº 2/2022-SECOVID/GAB/SECOVID/MS, e NOTA
TÉCNICA Nº 6/2022-SECOVID/GAB/SECOVID/MS, para uso do imunizante Coronavac para crianças de 6
ou mais e adolescentes até 17 anos, desde que tais grupos não sejam imunossuprimidos, que recomenda
a inclusão de tais vacinas, naqueles que não possuam contraindicações e desde que a vacina COVID-19
não seja administrada de forma concomitante a outras vacinas do calendário infantil, devendo obedecer
o intervalo de 15 dias.
Santa Maria Madalena, _____ de _______________________ de 2022.
______________________________________________________________
Assinatura dos pais ou responsável
ESTADO DO RIO DE JANEIRO
PREFEITURA MUNICIPAL DE SANTA MARIA MADALENA
SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE
ATESTADO MÉDICO DE COMORBIDADES PARA VACINAÇÃO
CONTRA O COVID-19 EM CRIANÇAS
Paciente: __________________________________________________________________________.
Data de Nascimento: . Idade:____ ______.CPF: _________________________.
Carimbo e Assinatura do Médico: . Data: /_____/ ____.
Grupo de
Comorbidades
Descrição
Assinalar
Diabetes Mellitus
Qualquer indivíduo com diabetes
Pneumopatias
Crônicas Graves
Indivíduos com pneumopatias graves incluindo doença pulmonar obstrutiva crônica, fibrose cística,
fibroses pulmonares, pneumoconioses, displasia broncopulmonar e asma grave (uso recorrente de
corticoides sistêmicos ou internação prévia por crise asmática ou uso de doses altas de corticóide
inalatório e de um segundo medicamento de controle no ano anterior)
Hipertensão
Arterial
Resistente (HAR)
HAR - Quando a pressão arterial (PA) permanece acima das metas recomendadas com o uso de três
ou mais anti-hipertensivos de diferentes classes, em doses máximas preconizadas e toleradas,
administradas com frequência, dosagem apropriada e comprovada adesão ou PA controlada em
uso de quatro ou mais fármacos antihipertensivos
Hipertensão
arterial
estágio 3
PA sistólica ≥180mmHg e/ou diastólica ≥110mmHg independente da presença de lesão em órgão-
alvo (LOA)
Hipertensão
arterial
estágios 1 e 2 com
lesão em órgão-
alvo
PA sistólica entre 140 e 179mmHg e/ou diastólica entre 90 e 109mmHg na presença de lesão em
órgão-alvo
Doenças
Cardiovasculares
Insuficiência Cardiaca com fração de ejeção reduzida, intermediária ou preservada; em estágios B,
C ou D, independente de classe funcional da New York Heart Association
Cor-pulmonale crônico, hipertensão pulmonar primária ou secundária
Cardiopatia hipertensiva (hipertrofia ventricular esquerda ou dilatação, sobrecarga atrial e
ventricular, disfunção diastólica e/ou sistólica, lesões em outros órgãos-alvo)
Síndromes coronarianas crônicas (Angina Pectoris estável, cardiopatia isquêmica, pós Infarto Agudo
do Miocárdio, outras)
Valvopatias com repercussão hemodinâmica ou sintomática ou com comprometimento miocárdico
(estenose ou insuficiência aórtica; estenose ou insuficiência mitral; estenose ou insuficiência
pulmonar; estenose ou insuficiência tricúspide, e outras)
Miocardiopatias de quaisquer etiologias ou fenótipos; pericardite crônica; cardiopatia reumática
Aneurismas, dissecções, hematomas da aorta e demais grandes vasos
Arritmias cardíacas com importância clínica e/ou cardiopatia associada (fibrilação e flutteratriais;
e outras)
Cardiopatias congênitas com repercussão hemodinâmica, crises hipoxêmicas; insuficiência
cardíaca; arritmias; comprometimento miocárdico
Portadores de próteses valvares biológicas ou mecânicas; e dispositivos cardíacos implantados
(marca-passos, cardio desfibriladores, ressincronizadores, assistência circulatória de média e longa
permanência)
Doenças
Nneurológicas
Crônicas
Doença cerebrovascular (acidente vascular cerebral isquêmico ou hemorrágico; ataque isquêmico
transitório; demência vascular); doenças neurológicas crônicas que impactem na função
respiratória, indivíduos com paralisia cerebral, esclerose múltipla, e condições similares; doenças
hereditárias e degenerativas do sistema nervoso ou muscular; deficiência neurológica grave
Doença renal crônica
Doença renal crônica estágio 3 ou mais (taxa de filtração glomerular < 60 ml/min/1,73 m2) e/ou
síndrome nefrótica
Imunossuprimidos
Indivíduos transplantados de órgão sólido ou de medula óssea; pessoas vivendo com HIV e CD4
<350 células/mm3; doenças reumáticas imunomediadas sistêmicas em atividade e em uso de dose
de prednisona ou equivalente > 10 mg/dia ou recebendo pulsoterapia com corticoide e/ou
ciclofosfamida; demais indivíduos em uso de imunossupressores ou com imunodeficiências
primárias; pacientes oncológicos que realizaram tratamento quimioterápico ou radioterápico nos
últimos 6 meses; neoplasias hematológicas
Hemoglobinopatias
Graves
Doença falciforme e talassemia maior
Obesidade mórbida
Índice de massa corpórea (IMC) ≥ 40
Síndrome de down
Trissomia do cromossomo 21
Cirrose hepática
Cirrose hepática Child-Pugh A, B ou C
